Infertilità maschile: le cause, la frequenza e le situazioni particolari che la provocano

L’infertilità è definita come l’incapacità di una coppia di concepire dopo un anno di rapporti sessuali frequenti e non protetti. Colpisce circa 180 milioni di persone nel mondo. Poiché le cause maschili e femminili spesso coesistono, è importante che entrambi i partner siano studiati per l’infertilità e gestiti insieme. Nel complesso, il fattore maschile contribuisce in modo sostanziale in circa il 50% di tutti i casi di infertilità. Nel nostro articolo vedremo quali sono le principali cause che possono provocare questa condizione.

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Quanto è frequente l’infertilità maschile

La prevalenza dell’infertilità è variabile. A livello globale, l’infertilità colpisce circa il 13-15% di tutte le coppie. Circa il 50% delle coppie giovani e sane nei Paesi sviluppati che non sono riuscite a procreare durante il loro primo anno di rapporti sessuali non protetti, concepiranno con successo durante i successivi dodici mesi anche senza alcun trattamento specifico. Nel 20-30% dei casi di infertilità, i maschi possono essere gli unici responsabili con un contributo complessivo all’infertilità nelle coppie di circa il 50%.

Agarwal et al hanno stimato che l’infertilità complessiva del fattore maschile puro potrebbe variare tra il 2,5% e il 12%. In Nord America, il tasso di infertilità maschile stimato è compreso tra il 4,5% e il 6%, mentre è del 9% in Australia e dell’8-12% nell’Europa orientale.

Di maggiore preoccupazione è la tendenza generale ampiamente segnalata, negli ultimi decenni, alla riduzione del numero di spermatozoi a livello globale. La conta media degli spermatozoi nel 1940 era infatti di 113 milioni/ml, ed è scesa a 66 milioni/ml negli anni ’90.  Sebbene le cause esatte non siano note, si ritiene che i fattori che abbiano contribuito a questa riduzione siano da imputare all’aumentata esposizione alle tossine ambientali nel lungo termine. Tuttavia vi è però anche la possibilità che la riduzione del numero di spermatozoi riportata possa riflettere semplicemente le differenze nelle tecniche di laboratorio e nei metodi di conteggio.

Si è visto inoltre che gli uomini infertili hanno un rischio maggiore di sviluppare il cancro rispetto alla popolazione generale. Questo rischio è più alto negli uomini azoospermici in particolare. È stato riportato infatti che dal 5% all’8% dei pazienti con cancro ai testicoli presenta azoospermia.

Perché è importante conoscere la causa dell’infertilità maschile

Ci sono diversi motivi per cui si verifica l’infertilità maschile. Tra i vari fattori abbiamo l’età, l’uso di farmaci, la storia chirurgica, l’esposizione a tossine ambientali, problemi genetici e malattie sistemiche. Nell’uomo, lo scopo principale è identificare i fattori che contribuiscono all’infertilità, offrire cure per quelli che sono reversibili, determinare se è un candidato per tecniche di riproduzione assistita (ART) e offrire consulenza per le condizioni irreversibili e non trattabili. In rari casi, l’infertilità maschile potrebbe essere un segnale di una condizione più grave.

Questo è un motivo in più per fare una valutazione completa del partner maschio delle coppie infertili; in modo che qualsiasi condizione medica significativa sottostante possa essere identificata e trattata.

Che cosa provoca l’infertilità maschile

Esistono molteplici cause di infertilità maschile, che possono essere ampiamente classificate. Possono esserci alla base disturbi endocrini (solitamente dovuti a ipogonadismo, stimati dal 2% al 5%), disturbi del trasporto degli spermatozoi (come vasectomia, stimata intorno al 5%), difetti testicolari primari (che includono parametri spermatici anormali senza alcuna causa identificabile, stimati dal 65% all’80%) e idiopatico (dove un maschio infertile ha parametri normali di sperma, stimato dal 10% al 20%).

Di seguito è riportato un riepilogo di eziologie specifiche:

• Causa endocrinologica: deficit congenito di GnRH (sindrome di Kallmann), sindrome di Prader Willi, sindrome di Laurence-Moon-Beidl, sindrome da sovraccarico di ferro, atassia cerebellare familiare, trauma cranico, radiazioni intracraniche, integrazione di testosterone o ipertiroidismo.
• Idiopatica – Infertilità maschile idiopatica (dal 10% al 20%) in cui i parametri dello sperma sono tutti normali ma il maschio rimane sterile.
• Cause genetiche – Mutazioni del gene del regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR), discinesia ciliare primaria, sindrome di Kallmann, sindrome di Klinefelter, sindrome di Young, sindrome delle sole cellule di Sertoli, Kal-1, Kal -2, FSH, LH, FGFS, GnRH1/GNRHR Carenze del gene PROK2/PROK2R, anomalie cromosomiche, microdelezione del cromosoma Y, mutazioni AR, delezione gr/gr.
• Anomalie urogenitali congenite – Epididimo assente, disfunzionale o ostruito, anomalie congenite dei vasi deferenti, testicoli ritenuti, disturbi del dotto eiaculatorio (cisti).
• Anomalie urogenitali acquisite – Ostruzione bilaterale o legatura del dotto deferente, orchiectomia bilaterale, epididimite, varicocele, eiaculazione retrograda.
• Causa immunologica: ipofisite linfocitica, emosiderosi, emocromatosi, sarcoidosi, istiocitosi, tubercolosi, infezioni fungine.
• Infezioni del tratto urogenitale – Gonococchi, clamidia, sifilide, tubercolosi, infezioni urogenitali ricorrenti, prostatite e prostatovesciculite ricorrente.
• Disfunzione sessuale: eiaculazione precoce, aneiaculazione, rapporti sessuali poco frequenti e disfunzione erettile.
• Tumori maligni – Masse sellari, macroadenomi ipofisari, craniofaringiomi e trattamento chirurgico o radioterapico per queste condizioni, tumori testicolari o tumori surrenali che portano a un eccesso di androgeni.
• Farmaci o droghe – I cannabinoidi, gli oppioidi, i farmaci psicotropi possono causare l’inibizione del GnRH, l’integrazione di testosterone esogeno o steroidi androgeni, analoghi del GnRH e antagonisti utilizzati nel carcinoma prostatico, terapia con glucocorticoidi cronici, agenti alchilanti, antiandrogeni, ketoconazolo, cimetidina.
• Tossine ambientali – Insetticidi, fungicidi, pesticidi, fumo, eccesso di alcol.

L’infertilità maschile può anche essere classificata in base agli interventi medici che possono potenzialmente aiutare il concepimento.

• La sterilità maschile non trattabile si osserva nel 12% dei casi. Si ha nel caso di insufficienza tubulare seminifera primaria, sindrome delle sole cellule di Sertoli, orchiectomia bilaterale.
• Le cause trattabili di infertilità maschile si trovano nel 18% dei casi e riguardano l’azoospermia ostruttiva, le cisti della linea mediana prostatica, il deficit di gonadotropine, i disturbi della funzione sessuale, l’autoimmunità degli spermatozoi, il varicocele e gli effetti reversibili delle tossine.
• L’infertilità maschile non trattabile si riscontra nel 70% dei casi. Si ha nel caso dell’oligozoospermia, dell’astenozoospermia, teratozoospermia e normospermia con difetti funzionali. In questi casi per la riproduzione saranno necessarie tecniche di fecondazione assistita.

Classificazione delle cause di infertilità

Le cause di infertilità maschile possono anche essere classificate come segue:

• Cause pre-testicolari. Includono ipogonadismo ipogonadotropo, disfunzione erettile o disturbi coitali come eiaculazione retrograda, aneiaculazione, fattori genetici, anomalie cromosomiche.
• Disturbi testicolari. Si tratta dei tumori testicolari, l’orchiectomia, la disfunzione testicolare primitiva, il criptorchidismo e i testicoli atrofici. Il varicocele è spesso causa di infertilità maschile. In questa condizione si ha la compromissione della termoregolazione testicolare a causa dell’interruzione del meccanismo di regolazione del calore del plesso venoso pampiniforme. La disfunzione dell’epididimo invece può essere causata dall’esposizione intrauterina del feto a estrogeni, vari farmaci e tossine chimiche, cisti epididimali, spermatoceli con o senza intervento chirurgico, epididimite oppure in ultima analisi può essere idiopatica.
• Cause post-testicolari. Includono lesioni del tratto seminale, malattie infiammatorie, assenza congenita del dotto deferente, post-vasectomia, disfunzione erettile, eiaculazione precoce. Questa categoria include anche la chirurgia del collo vescicale, la chirurgia post-TURP, la dissezione dei linfonodi retroperitoneali, la chirurgia rettale, la sclerosi multipla e l’uso di farmaci alfa antagonisti come la tamsulosina.

Situazioni particolari che provocano infertilità maschile

Qualsiasi farmaco, tumore, malattia o disturbo che colpisce la ghiandola pituitaria o l’ipotalamo può potenzialmente causare infertilità maschile alterando l’ormone di rilascio gonadotropico o causando deficit di gonadotropine come ipogonadismo ipogonadotropico idiopatico (IHH), sindrome di Kallmann (IHH con anosmia) e carenza combinata di ormoni ipofisari. Neoplasie ipofisarie come tumori sellari, macroadenomi e prolattinomi provocheranno anche infertilità maschile a causa di alterazioni nella produzione di gonadotropine e varie cause genetiche come le sindromi di Prader-Willi, Young e Laurence-Moon-Biedl. Vari disturbi acquisiti, come la sovrapproduzione primaria di androgeni e l’integrazione di testosterone esogeno, diminuiranno anche direttamente la secrezione gonadotropica causando una riduzione del numero di spermatozoi e infertilità. Alcuni casi speciali saranno discussi di seguito.

Criptorchidismo. Gli uomini con una storia di testicoli ritenuti tendono ad avere una fertilità inferiore rispetto agli uomini normali, anche se il testicolo criptorchide è stato trattato chirurgicamente in tenera età. Si pensa che questo sia dovuto a un difetto testicolare intrinseco. Gli uomini con testicoli criptorchidi avranno in genere sperma di qualità inferiore (motilità inferiore, morfologia anormale elevata) e conte spermatiche inferiori. Più a lungo il testicolo rimane ritenuto in addome, maggiore è il rischio per la fertilità futura. Per questo motivo, il trattamento chirurgico di un testicolo ritenuto si raccomanda nel primo anno di vita del bambino. Ricordiamo inoltre che il rischio di infertilità è aumentato nei casi di criptorchidismo bilaterale, testicoli addominali e orchidopessia ritardata.

Sindrome di Klinefelter. Si tratta di una mutazione genetica in cui il maschio ha cromosomi XXY invece dei soliti cromosomi XY. I pazienti sono tipicamente sterili con ipogonadismo. Esiste uno spettro di sintomi, ma i più tipici sono rappresentati dai testicoli atrofici o ipertrofici bilaterali, massa muscolare ridotta, scarsa peluria del corpo e del viso e ginecomastia. Spesso, la diagnosi viene fatta in età adulta e l’infertilità con azoospermia o oligozoospermia grave è il sintomo di presentazione più frequente. La sindrome di Klinefelter è la causa più comune diagnosticata di ipogonadismo primario anche se la maggior parte degli uomini con Klinefelter (dal 50% al 75%) non viene mai diagnosticata affatto. L’incidenza è di circa 1-2 per 1.000 nati maschi vivi. Il trattamento dell’infertilità di solito consiste nell’uso di sperma di donatori.  A parte i problemi di fertilità, il trattamento usuale della sindrome di Klinefelter negli adulti si avvale della terapia sostitutiva con il testosterone.

Prolattinoma. I livelli di prolattina negli uomini sono normalmente piuttosto bassi. Quando elevati, suggeriscono la possibile presenza di tumore ipofisario secernente prolattina. Tali tumori possono causare infertilità, ipogonadismo (basso livello di testosterone), ginecomastia, galattorrea e spesso una riduzione dei campi visivi periferici dovuta alla compressione del chiasma ottico. I livelli di prolattina superiori a 150 mcg/L sono indicativi di questa condizione, mentre un livello superiore a 300 mcg/L è praticamente diagnostico. Per conferma è necessario eseguire una risonanza magnetica o una TC della sella. Gli agonisti della dopamina, come la cabergolina e la bromocriptina, sono generalmente usati come terapia medica per sopprimere la secrezione di prolattina. Grazie al trattamento molti uomini riescono a normalizzare i loro livelli di testosterone e il numero di spermatozoi. La terapia chirurgica con resezione trans-sfenoidale del prolattinoma ha successo nell’80-90% dei casi, ma i tumori spesso si ripresentano.

Orchite virale dovuta al virus della parotite. La parotite e diversi virus simili costituiscono la causa più comune di insufficienza testicolare acquisita e la loro incidenza è in aumento. Ciò è probabilmente dovuto a una riduzione dell’uso del vaccino MMR nei bambini all’inizio degli anni ’90. Circa un quarto degli adulti che si infettano e sviluppano la parotite svilupperà l’orchite. Di questi, un terzo avrà una malattia bilaterale. L’infezione può causare danni direttamente ai tubuli seminiferi oppure può provocare danni indiretti. Quest’ultimi sono dovuti all’ischemia compressiva causata dal grave gonfiore intratesticolare. L’atrofia testicolare può verificarsi da 1 a 6 mesi dopo l’infezione. Il grado di atrofia testicolare non è correlato alla gravità dell’infezione o al grado massimo di possibile infertilità.