Il sovrappeso e l’obesità nell’infanzia sono un problema di salute pubblica complesso che colpisce la maggior parte dei paesi sviluppati in tutto il mondo. Tali condizioni sono influenzate da una serie di fattori genetici, biologici, psicosociali e comportamentali. La cattiva alimentazione e l’inattività fisica sono inoltre tra le principali cause di decessi giovanili prevenibili, malattie croniche e oneri economici per la salute.
Nel nostro articolo descriveremo l’entità e la natura della pandemia di obesità infantile, presenteremo i modelli concettuali e teorici usati per comprenderne le cause e presenteremo una serie di interventi che possono essere messi in atto per prevenire e curare l’obesità infantile.
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Cosa provoca l’insorgenza dell’obesità infantile
Il sovrappeso e l’obesità infantile sono dovute senza dubbio ad un consumo di calorie maggiore di quelle consumate. Lo squilibrio calorico può poi essere ulteriormente aggravato da una serie di comportamenti obesogenici (comportamenti che sono altamente correlati con l’aumento di peso in eccesso).
I comportamenti obesogenici più comuni sono l’elevato consumo di bevande zuccherate e cibi a basso contenuto di nutrienti e ricchi di grassi saturi, bassi livelli di attività fisica e alti livelli di comportamenti sedentari e durata del sonno ridotta. Dieta, attività fisica, tempo davanti allo schermo e modelli di sonno sono influenzati da una miriade di fattori e interazioni che coinvolgono la genetica, le relazioni interpersonali, l’ambiente e la comunità.
La “dieta occidentale” è ricca di calorie, di zuccheri, grassi saturi e trans, sale e additivi alimentari, povera di carboidrati complessi e vitamine. Addormentarsi tardi la sera e poi alzarsi presto contribuisce all’obesità perché provoca un cambiamento dei livelli degli ormoni che regolano l’appetito. Su ciò influiscono schemi alimentari irregolari come per esempio spuntini a tarda notte. Si è visto che i bambini che dormono poco la notte hanno un rischio maggiore di sviluppare sovrappeso/obesità rispetto ai bambini della stessa età che dormono le ore giuste per la loro età.
Diversi studi dimostrano che i bambini che trascorrono più tempo davanti allo schermo consumano quantità eccessive di snack, bevande zuccherine, cibo da fast food ad alto contenuto energetico e meno frutta e verdura. Molto spesso davanti lo schermo si mangia distrattamente e ciò riduce la sensazione di sazietà o pienezza. Il tempo trascorso davanti allo schermo oltre a correlarsi con comportamenti sedentari (ad esempio, guardare la televisione, giocare ai videogiochi) può anche influire negativamente sul sonno dei bambini.
Modelli concettuali che spiegano l’insorgenza del sovrappeso e dell’obesità infantile
Per spiegare lo sviluppo del sovrappeso/obesità infantile è necessario tenere in considerazione l’interazione di fattori genetici, biologici, psicologici, comportamentali, interpersonali e ambientali. Gli interventi diretti a prevenire e curare obesità e sovrappeso sono progettati tenendo conto di questi fattori multilivello. Questi modelli concettuali vengono impiegati per sviluppare programmi di intervento efficaci e mirati per la prevenzione dell’aumento di peso.
Modello biopsicosociale
Il modello biopsicosociale combina le basi biologiche dello sviluppo del bambino con influenze ambientali e psicosociali. Viene impiegato per identificare e programmare strategie finalizzate alla prevenzione e alla gestione del sovrappeso/obesità infantile. Questo modello tiene conto di fattori biologici, come la genetica, insieme a fattori di rischio ambientali, psicosociali e comportamentali (ad esempio, disorganizzazione familiare, abilità genitoriali, pratiche alimentari, appetito del bambino, temperamento) e lo sviluppo del self-control.
Il tipo di interventi che possono essere messi in atto prevedono la terapia cognitivo-comportamentale al fine di riformulare i pensieri e sostituire comportamenti alimentari malsani con nuove abitudini.
Teoria dei sistemi ecologici (EST)
Questa teoria sottolinea la necessità di capire come una “nicchia ecologica” possa contribuire allo sviluppo di caratteristiche specifiche. Ad esempio, la nicchia ecologica di un bambino può essere la famiglia o la scuola, che sono inserite in contesti sociali più ampi, come la comunità e la società. Le caratteristiche individuali del bambino, come il sesso e l’età, interagiscono all’interno della nicchia e quindi il contesto familiare e comunitario vanno ad influenzare lo sviluppo del sovrappeso o dell’obesità. Secondo questo modello esistono vari predittori di sovrappeso/obesità.
È necessario individuare i fattori di rischio moderati in base alle caratteristiche intraindividuali del bambino. Questa teoria è presente in vari studi che esaminano le influenze sul peso da parte dell’ambiente comunitario con le caratteristiche individuali dei bambini.
Modello Six-C
Il Six-C è un modello ecologico di sviluppo del sovrappeso/obesità. Questo modello tiene conto di influenze ambientali (famiglia, comunità, paese, società), personali, comportamentali ed ereditarie. Le Sei C stanno per: cellula, bambino (children), clan, comunità, paese (country) e cultura. Si tengono in considerazione fattori biologici/genetici, comportamenti personali, caratteristiche familiari, fattori esterni alla casa compresi i coetanei e la scuola, istituzioni statali e nazionali, fattori culturali e norme specifiche. Ogni C include quindi fattori che contribuiscono all’obesità infantile che si verificano e interagiscono simultaneamente durante lo sviluppo del bambino.
Ad esempio, tra i bambini in età prescolare, geni predisponenti all’obesità (cellula), eccessiva esposizione ai media (bambino, children), assunzione di cibo fornito dai genitori (clan), scelte malsane di cibo tra coetanei (comunità), recessione economica nazionale (paese) e porzioni sovradimensionate (cultura), sono tutti fattori associati all’obesità che possono verificarsi simultaneamente e interagire durante questa fase dello sviluppo.
Fattori psicosociali
Salute mentale e fisica materna
Dalla letteratura scientifica è emerso che esiste una relazione tra livelli elevati di stress genitoriale e stile di vita malsano nei bambini con conseguente insorgenza di sovrappeso/obesità. In uno studio prospettico effettuato da Stout et al nel 2015 ha mostrato che l’esposizione fetale allo stress (come evidenziato da elevati livelli di cortisolo materno e dall’ormone di rilascio della corticotropina) era correlata all’aumento dell’indice di massa corporea nei primi 24 mesi di vita.
I bambini di madri che soffrivano di stress psicologico e ansia durante la gravidanza avevano una massa grassa, un indice di massa corporea, indici di grasso sottocutaneo e viscerale più elevati. Vi è inoltre un rischio di obesità all’età di 10 anni maggiore rispetto ai bambini le cui madri non erano stressate.
Lo stress precoce può avere effetti di lunga durata. Diversi studi hanno evidenziato che lo stress materno postnatale durante il primo anno incide sull’indice di massa corporea del bambino fino all’età da 5 anni. Altri studi hanno mostrato che se il caregiver presenta più di 3 fattori di stress cronici vi è una maggiore probabilità di obesità infantile rispetto a quelli i cui genitori non hanno riportato fattori di stress cronici. Comprensibilmente, i genitori molto stressati possono avere una maggiore dipendenza da opzioni comode come per esempio il fast food rispetto alla spesa e alla preparazione di pasti freschi e sani per i loro figli. Potrebbero non avere l’energia o i mezzi per sostenere l’attività fisica dei loro figli. Potrebbero non avere abbastanza tempo per imporsi ed educare i figli a non trascorrere troppo tempo davanti allo schermo della TV o PC o smartphone.
Quindi, dato che un ruolo saliente nell’insorgenza del sovrappeso/obesità nei bambini è giocato dal livello di stress del caregiver è importante mettere in atto una serie di strategie finalizzate a ridurre lo stress dei genitori.
Situazione simile si verifica se il caregiver è affetto da sintomi depressivi. Anche in questo caso il bambino ha un maggior rischio di sviluppare sovrappeso/obesità e stili di vita non sani come per esempio trascorre molto tempo davanti lo schermo e praticare poca attività fisica.
Diversi studi hanno evidenziato che i figli di madri con depressione grave avevano maggiori probabilità di essere obesi rispetto ai figli di madri con minori sintomi, questo perché molto spesso per lenire il disagio psicologico del bambino che deriva dalle condizioni di salute della madre lo si fa rifugiare nel cibo eccessivo e spesso poco sano.
Salute mentale dei bambini
Uno scarso autocontrollo e un temperamento molto impulsivo sono importanti fattori di rischio obesogenico. I bambini che hanno uno scarso autocontrollo emotivo all’età di 3 anni hanno maggiore probabilità di essere sovrappeso o obesi all’età di 11 anni. D’altra parte, la capacità di ritardare la gratificazione all’età di 4 anni si associa a un indice di massa corporea più basso 30 anni dopo.
Purtroppo spesso accade che i genitori di bambini dal temperamento difficile cerchino di gestire il comportamento dei propri figli introducendo cattive routine di salute provocando così un aumento del rischio di obesità.
Diversi studi hanno mostrato che i bambini e gli adolescenti con patologie mentali e sotto stress si dedicano poco all’attività fisica, tendono ad avere un’alimentazione emotiva, un sonno irregolare e disturbato e sviluppano quindi sovrappeso oppure obesità.
Uno studio longitudinale che ha esaminato la psicopatologia emotiva nella preadolescenza ha mostrato che i ragazzi con diagnosi di fobia sociale, disturbo di panico o distimia (disturbo depressivo persistente) avevano un indice di massa corporea più alto.
Stigma e bullismo
Lo stigma legato al peso e le azioni discriminatorie nei confronti dei bambini obesi possono comprometterne la qualità della vita e contribuire al mantenimento di comportamenti malsani che possono peggiorare l’obesità. I bambini obesi affrontano tutti i giorni pregiudizi provenienti da più ambienti. Lo stigma del peso eccessivo può anche dare inizio a fenomeni di bullismo che possono avere gravi conseguenze psicologiche come la depressione tra i bambini, un ulteriore aumento di peso e una minore motivazione al cambiamento.
Funzionamento familiare e ambiente domestico
Alcuni studi hanno mostrato che i bambini cresciuti con uno stile genitoriale autorevole (caldo ed esigente) avevano una dieta più sana, livelli di attività fisica più elevati e un indice di massa corporea inferiore rispetto a quelli cresciuti con gli altri stili. Anche i genitori che strutturano in modo proattivo gli ambienti domestici per supportare e rafforzare positivamente comportamenti dietetici e di attività fisica sani svolgono un ruolo chiave negli stili di vita sani dei bambini. Invece i bambini esposti ad ambienti meno favorevoli in cui vigeva stress familiare, assenza del padre, depressione materna, confinamento e ambienti domestici non puliti a 1 anno di età sono stati associati a un indice di massa corporea più elevato all’età di 21 anni.
Le raccomandazioni degli esperti
Interventi sul comportamento dei bambini e degli adolescenti
Gli esperti raccomandano ai bambini e agli adolescenti di età compresa tra 6 e 17 anni di effettuare almeno 60 minuti di attività fisica ogni giorno. Le linee guida dietetiche raccomandano di consumare una varietà di frutta e verdura, cereali integrali, proteine, latticini a basso contenuto di grassi e limitare l’assunzione di sodio, grassi solidi e zuccheri aggiunti a partire dall’età di 2 anni. Sfortunatamente, solo il 21,6% dei bambini di età compresa tra 6 e 19 anni raggiunge i 60 minuti raccomandati di attività fisica almeno cinque giorni a settimana.
L’American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda ai genitori di bambini di età inferiore a 18 mesi di non far usare ai propri figli lo smartphone, e ai genitori di bambini di età compresa tra 2 e 5 anni di far trascorrere ai figli al massimo un’ora al giorno davanti lo schermo. I bambini di età pari o superiore a 6 anni dovrebbero avere un’esposizione mediatica limitata a meno di 2 ore al giorno.
Inoltre le linee guida AAP raccomandano ai bambini di età compresa tra 1 e 2 anni di dormire 11-14 ore ogni 24 ore, ai bambini 3–5 di 10–13 ore, ai bambini 6–12 di 9–12 ore e agli adolescenti di età compresa tra 13–18 di dormire 8-10 ore. Alcuni comportamenti come una routine regolare, evitare pasti abbondanti prima di coricarsi, essere fisicamente attivi durante il giorno ed eliminare i dispositivi elettronici in camera da letto sono associati a un sonno migliore.
Intervento comportamentale
La National Academy of Medicine, l’American Academy of Pediatrics e la Endocrine Society raccomandano di intervenire sulla famiglia per gestire al meglio il sovrappeso e l’obesità durante l’infanzia e l’adolescenza. Le raccomandazioni di un certo numero di comitati di esperti e task force supportano il targeting dei seguenti comportamenti per la prevenzione e la gestione del sovrappeso e obesità infantile: limitare il consumo di bevande zuccherate, consumare frutta e verdura quotidianamente, limitare il tempo davanti allo schermo, aumentare l’attività fisica, limitare il pranzo/cena al ristorante, incoraggiare i pasti in famiglia e limitare le dimensioni delle porzioni.
Intervento farmacologico
Orlistat è l’unico farmaco approvato dalla FDA per il trattamento dell’obesità per i pazienti pediatrici dai 12 anni in su. È oggi l’unico principio attivo anti-obesità rimasto in commercio nel territorio italiano dopo il ritiro dal mercato della sibutramina. È indicato nel trattamento dell’obesità (indice di massa corporea pari o superiore a 30 Kg/m2) o del sovrappeso (indice di massa corporea maggiore o uguale a 28 Kg/m2) complicato da fattori di rischio associati, in concomitanza ad una dieta moderatamente ipocalorica
La sua azione terapeutica è dovuta alla sua capacità di interagire selettivamente con le lipasi presenti nel tratto gastro-intestinale, impedendone l’azione.
Impedisce a questi enzimi di digerire i lipidi alimentari in acidi grassi e glicerolo, riducendone drasticamente l’assorbimento intestinale, con un sensibile calo dell’apporto calorico e lipidico del pasto appena effettuato.
Sia i lipidi non assorbiti che l’Orlistat e alcuni dei suoi metaboliti inattivi, prodotti dalla stessa mucosa intestinale, vengono escreti attraverso le feci.
Le più comuni reazioni collaterali descritte in seguito all’assunzione dell’Orlistat interessano soprattutto l’apparato gastrointestinale con stimolo defecatorio impellente, feci grasse e oleose, dolori addominali, aumento della frequenza evacuatoria e sanguinamento rettale nei casi più gravi e quello metabolico con ipoglicemia.
Questi effetti collaterali sono comuni nei bambini e sono pertanto necessari ulteriori studi clinici per valutare i rischi e i benefici nei pazienti pediatrici. L’opinione degli esperti afferma che Orlistat, insieme ai cambiamenti dello stile di vita, porta a una modesta perdita di peso e potrebbe portare benefici ai bambini ma la scarsa tollerabilità ne limita l’uso. Sono sicuramente necessarie ulteriori ricerche sia sull’efficacia che sulla tollerabilità nei giovani. Inoltre si continuano a sviluppare e a testare nuove opzioni farmacologiche e potrebbero raggiungere il mercato nei prossimi anni se ne verrà concessa l’approvazione.
Indicazioni all’intervento chirurgico
Il Comitato pediatrico dell’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery afferma che gli adolescenti che possono essere presi in considerazione per una procedura bariatrica devono avere un indice di massa corporea di ≥35 kg/m2, comorbilità maggiori come diabete mellito di tipo 2, apnea notturna da moderata a grave, steatosi epatica non alcolica grave. I dati mostrano che la chirurgia bariatrica negli adolescenti patologicamente obesi può avere un forte impatto sulla perdita di peso e attenuare o risolvere la malattia cronica associata. Tuttavia, prima di sottoporre un adolescente alla chirurgia bariatrica è necessario valutare la sua capacità di aderire al follow-up.
Obiettivi futuri
Dagli studi effettuati emerge l’importanza di intervenire sulla famiglia, sulla scuola e sul background culturale al fine di prevenire l’insorgenza del sovrappeso e dell’obesità nei bambini. La psicoterapia può rappresentare un approccio importante e sicuramente di prima linea. Solo in seguito e solo se strettamente necessario si può pensare di ricorrere ad un trattamento farmacologico o addirittura chirurgico. L’educazione alimentare, la propaganda di corretti stili di vita dovrebbero essere alla base degli interventi da programmare per il futuro. È necessaria sicuramente la ricerca sugli interventi e sulla loro attuazione per raggiungere più efficacemente le popolazioni minoritarie e svantaggiate a maggior rischio di obesità.
